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मैं, ________, पुत्र/पुत्री/पति ________, उम्र __ वर्ष, निवासी ________, शपथपूर्वक कहता/कहती हूँ कि:
1. मेरा नाम आधार कार्ड में ________ अंकित है।
2. मेरा सही नाम ________ है।
3. मेरी जन्म तिथि ________ है और मैं ________ हूँ।
4. मेरे आधार कार्ड के अंतिम 4 अंक ____ हैं।
5. मेरे नाम में यह परिवर्तन निम्नलिखित कारण से आवश्यक है: ________
6. मेरा मोबाइल नंबर ________ है।
7. उपरोक्त विवरण पूर्णतः सत्य है और मेरी जानकारी के अनुसार कोई भी तथ्य छुपाया नहीं गया है।
शपथ लेने वाले के हस्ताक्षर
________
सत्यापन
मैं उपरोक्त शपथपत्र की विषय-वस्तु को सत्य मानता/मानती हूँ।
स्थान: __________
दिनांक: __________
________
हम आपकी जानकारी सुरक्षित रखते हैं। कोई स्पैम नहीं।